一、多层次的医疗保障体系

　　第一层次：基本医疗保险

　　第二层次：地方补充医疗保险

　　第三层次：公务员医疗补助和企业补充医疗保险

　　第四层次：商业医疗保险

　　第五层次：社会医疗救助

　　政府建立强制执行的基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险等制度；同时政府建立公务员医疗补助，并鼓励、支持企业建立补充医疗保险。目前，深圳市实行的是基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险，统称社会医疗保险。公务员医疗补助和企业补充医疗保险由政府另行规定；商业医疗保险是一种补充，企业可自愿参加；社会医疗救助覆盖全社会成员，不属于医保范围。

　　二、社会医疗保险的覆盖范围

　　（一）在本市行政区域内的所有机关事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构等（称为用人单位）及其职工，均应按规定参加社会医疗保险。

　　（二）基本医疗保险分为综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。

　　1、下列人员参加综合医疗保险：

　　（1）具有本市户籍的在职人员；

　　（2）退休前具有本市户籍，由市社保机构按月支付养老保险待遇的退休人员；

　　（3）退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付待遇的退休人员；

　　（4）市政府规定的其他在职人员。

　　2、下列人员参加住院医疗保险：

　　（1）非本市户籍的深圳在职人员；

　　（2）由市社保机构按月支付养老待遇的非本市户籍退休人员；

　　（3）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员。

　　经用人单位申请，非本市户籍在职人员也可以参加综合医疗保险。

　　（三）参加综合医疗保险或住院医疗保险的人员均同时参加地方补充医疗保险。

　　（四）具有深圳户籍的在职人员应同时参加生育医疗保险。

　　三、社会医疗保险缴费基数

　　（一）参加综合医疗保险，以本人月工资总额为缴费基数。本人月工资如在市上年度城镇职工月平均工资的60%以下或300%以上的，分别按市上年度城镇职工月平均工资的60%和300%为缴费基数。

　　（二）住院医疗保险，以本市上年度城镇职工月平均工资为缴费基数。

　　（三）退休人员参加综合医疗保险的，以其月基本养老金为缴费基数；参加住院医疗保险的，以其退休前本市上年度城镇职工月平均工资为缴费基数。

　　（四）地方补充医疗保险和生育医疗保险按其基本医疗保险缴费基数确定。

　　四、社会医疗保险缴费标准

　　（一）综合医疗保险费

　　1、在职人员缴费标准为：缴费基数×8%，其中单位交6%，个人交2%。

　　2、退休人员缴费标准为：缴费基数×11.5%，费用从基本养老保险共济金中列支；对于原行业统筹单位的退休人员全部由原单位按下列标准一次性缴费：缴费基数×11.5%×12（个月）×18（年）。

　　（二）住院医疗保险费缴费标准为：缴费基数×0.8%。其中：非本市户籍在职职工由用人单位缴交；退休人员和失业领取救济金期间的人员分别在基本养老保险共济基金和失业保险基金中列支。

　　（三）地方补充医疗保险费：参加综合医疗保险的，按缴费基数的0.5%缴交；参加住院医疗保险的，按缴费基数的0.2%缴交。除在职人员由用人单位缴交外，其他人员缴费渠道和缴费方式按前两项规定执行。

　　（四）生育医疗保险费：由用人单位按缴费基数的0.5%缴交。

　　五、社会医疗保险统筹基金与个人帐户基金的分配比例

　　（一）综合医疗保险中个人缴费的部分全部计入个人帐户；用人单位或社保机构缴交的部分，35周岁以下的在职参保人，30%计入个人帐户；35～45周岁以下的在职参保人，40%计入个人帐户；45周岁以上的在职参保人，50%计入个人帐户；退休人员，60%计入个人帐户。具体分配比例如下表：

　　综合医疗保险费计入统筹基金和个人帐户基金分配表

　　

参保人		计入个人帐户	计入共济金
总的缴费标准		缴费基数×8%（退休人员11.5%）
参加综合医疗保险职工	35周岁以下	缴费基数×3.8%	缴费基数×4.2%
	35～45周岁	缴费基数×4.4%	缴费基数×3.6%
	45周岁以上（在职）	缴费基数×5%	缴费基数×3%
	退休人员	缴费基数×6.9%	缴费基数×4.6%

　　（二）住院医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金，不建立个人帐户；

　　（三）地方补充医疗保险费全部计入地方医疗保险基金，不建立个人帐户，专款用于地方补充医疗保险待遇支付；

　　（四）生育医疗保险费全部计入生育医疗保险基金，不建立个人帐户，专款用于支付生育医疗保险医疗费用。

　　六、社会医疗保险待遇

　　（一）综合医疗保险待遇

　　1、个人帐户支付范围

　　（1）门诊基本医疗费用；

　　（2）门诊使用地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目费用；

　　（3）个人帐户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。

　　2、基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）支付范围

　　（1）住院基本医疗费用由统筹基金支付90%（退休人员95%）；

　　（2）个人帐户基金用完后，在其医疗保险年度内超过市上年度城镇职工年平均工资的10%以上的门诊基本医疗费用由统筹基金报销70%；

　　（3）经批准的门诊大型医疗设备检查治疗费用由统筹基金支付80%；

　　（4）慢性肾功能衰竭病人在门诊做透析，器官移植后在门诊用抗排斥药，恶性肿瘤病人在门诊化疗、放疗或介入治疗的基本医疗费用，由统筹基金支付90%（住院医疗保险参保人也享受此项待遇）；

　　（5）使用特殊医用材料或使用单价在1000元以上的一次性医用材料，由统筹基金按国产普及型报销90%，无国产普及型的，最高报销50%。

　　（二）住院医疗保险待遇

　　1、住院医疗保险参保人门诊医疗费用自理；

　　2、住院医疗保险参保人的住院基本医疗费用，其统筹基金支付的范围与上述综合医疗保险参保人待遇相同。

　　（三）地方补充医疗保险待遇

　　1、支付超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额的基本医疗费用；

　　2、在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用；

　　以上费用由地方补充医疗保险基金支付85%，个人自付15%。

　　（四）生育医疗保险待遇

　　（1）围产期检查；

　　（2）分娩住院；

　　（3）产后访视；

　　（4）计划生育手术。

　　以上基本医疗费用由生育医疗保险基金支付。

　　基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金年最高支付限额

　　

时间	最高支付限额（元）
	基本医疗保险支付	地方补充医疗保险支付
不满半年	年平工资×0.5	0
满半年不满1年	年平工资×1	5万
满1年不满2年	年平工资×2	10万
满2年不满3年	年平工资×3	15万
满3年以上	年平工资×4	20万

　　注：年平工资是指市上年度城镇职工年平均工资额

　　七、不享受医疗保险待遇的情形

　　（一）自行到国内其他城市，或港、澳、台地区，或国外诊治的；

　　（二）自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；

　　（三）自购药品的。但个人帐户累积额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内非处方药品的除外；

　　（四）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；

　　（五）因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴或本人违法行为造成伤害的；

　　（六）因他人侵害行为造成伤害的；

　　（七）国家、省、市规定的其他行为。

　　八、违反医疗保险规定的相关法律责任

　　（一）用人单位方面

　　1、用人单位不按规定缴交医疗保险费的，按其未缴交或少缴交医疗保险费的金额处以10%的罚款。未缴交期间职工发生的医疗费用由用人单位参照规定支付；

　　2、用人单位违规为非本单位职工的其他人员办理参保手续，该参保人员医保关系无效，并对参保单位处以5000元以上10000元以下的罚款；对已发生的医疗保险基金支付的费用，向参保单位追回；当事人构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；

　　3、用人单位不办理医疗保险登记、瞒报参保人数的，责令其限期改正；逾期不改正的，视情节轻重，对参保单位主要负责人处以2000元以上5000元以下罚款；

　　4、妨碍、阻挠市社保机构工作人员依法执行公务的，由公安机关依法处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

　　（二）参保人方面

　　参保人将本人《深圳市劳动保障卡》或《深圳市职工社会保险证》转借他人就诊的，或对病历、处方、费用单据等弄虚作假而多报或者冒领的，市社保机构依法追回医保基金已支付的费用，并对直接责任人处以医保基金支付额1倍的罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

　　（三）定点医疗机构和定点零售药店方面

　　1、定点医疗机构有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并由市社保机构处以5000元以上20000元以下的罚款；情节严重的，暂停或者取消其定点医疗机构资格：

　　（1）将非参保人的医疗费用由医疗保险基金支付的；

　　（2）将应当由个人自付的医疗费用计入医疗保险基金支付范围的；

　　（3）挪用他人个人帐户的；

　　（4）将不符合住院标准的参保人进行住院治疗，或任意延长参保人住院时间，采用挂名住院、做假病历、分段记帐或未经参保人同意将其收入超标准病房的；

　　（5）采取其他手段增加医疗保险基金支付的。

　　2、定点零售药店违反以下规定时，由市社保机构处以1000元以上10000元以下罚款；情节严重的，暂停或取消定点零售药店资格：

　　（1）出售非处方药时，购买者的医疗保险个人帐户累积额应该已达到2个月市上年度城镇职工月平均工资，并只能购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品；

　　（2）出售处方药应当按定点医疗机构的处方配药；

　　（3）按医疗保险规定记帐。

　　3、定点医疗机构、定点零售药店违反药品管理规定的，由市药品监督管理部门按有关规定处罚。

　　（四）社保机构工作人员方面

　　社保机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位或有关部门给予行政处分；造成医疗保险基金损失的，应当承担赔偿责任；构成犯罪的，由司法部门依法追究刑事责任。

　　九、社会医疗保险用药管理办法

　　（一）社会医疗保险药品目录中的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并必须具备下列条件之一：

　　1、现行《中华人民共和国药典》收载的药品；

　　2、符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；

　　3、国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

　　（二）以下药品不纳入本市社会医疗保险药品目录：

　　1、主要起营养滋补作用的药品；

　　2、部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；

　　3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；

　　4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

　　5、血液制品、蛋白类制剂（特殊适应症与急救、抢救除外）。

　　（三）定点医疗机构为参保人用药应遵守以下规定：

　　1、选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药；

　　2、不滥用辅助药；

　　3、严格掌握用药，门诊急性病一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量，如因病情需要可以适当延长；

　　4、住院参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属治疗本人疾病所需的药物，一般不超过7日量。

　　（四）用药管理的其他规定：

　　1、治疗中使用社会医疗保险药品目录以外的药品，其费用社会医疗保险基金不予支付；

　　2、住院治疗时需要使用目录外药品，要征得参保人或其家属同意签名，未征得参保人或其家属同意的，所发生的药费从定点医疗机构的偿付款中扣回，并返还参保人；

　　3、定点医疗机构和定点零售药店要严格执行国家、省、市药品价格管理的有关规定；

　　4、定点医疗机构需自配制剂的，应报市社保机构审核，经核准后才能列入社会医疗保险记帐范围。

　　十、社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法

　　（一）基本医疗保险诊疗项目和服务设施

　　基本医疗保险诊疗项目是指本市医疗保险定点医疗机构为参保人提供的，符合有关规定的，有政府主管部门制定收费标准的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的检查、诊断和治疗项目。

　　基本医疗保险医疗服务设施是指本市定点医疗机构为参保人提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的，有政府主管部门制定收费标准的医疗生活服务设施。

　　（二）下列情形纳入基本医疗保险不偿付范围：

　　1、非临床诊疗必需，效果不确定的诊疗项目；

　　2、属于特需医疗服务的诊疗项目；

　　3、未纳入区域卫生规划的项目，未经市卫生行政部门批准许可的大型医疗设备诊疗项目；

　　4、按国家及本市有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备诊疗项目；

　　5、超出国家、省和本市基本医疗保险政策范围的其他诊疗项目。

　　（三）基本医疗保险不偿付的医疗费用范围：

　　1、挂号、特诊诊金、院外会诊、特需医疗服务等服务项目；

　　2、美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；

　　3、正电子发射断层扫描、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目；

　　4、非基本医疗保险偿付的一次性医用材料；

　　5、眼镜、义齿、助听器等康复性器具；

　　6、各类器官或组织移植的器官源或组织源；

　　7、除肾、骨髓、角膜等移植外的其他器官或组织移植；

　　8、气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

　　9、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

　　10、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

　　11、国家、省、市有关规定不予报销的其他诊疗项目。

　　十一  社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法

　　（一）大型医疗设备检查和治疗项目包括以下10种：

　　1、心脏彩超(UCG)

　　2、活动平板心电图(ECG－ETT)

　　3、动态心电图(HOLTER)

　　4、X－射线计算机断层扫描(CT)

　　5、单光子发射性计算机断层扫描(SPECT)

　　6、核磁共振成像(MRI)

　　7、颅内多普勒血流图(TCD)

　　8、体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL)

　　9、高压氧舱治疗(HBO)

　　10、数字减影血管照影（DSA）介入检查治疗

　　（二）参保人门诊大型医疗设备检查和治疗核准程序

　　1、先由定点医疗机构临床专科医生或急诊科医生填写《深圳市基本医疗保险门诊大型医疗设备检查和治疗项目审核、报告申请单》；

　　2、定点医疗机构科主任签字；

　　3、定点医疗机构医务办或医保科审核签字；

　　4、特殊情况的处理办法：

　　（1）有适应症的急诊、抢救，可以先做后审，但须在5个工作日内补办审核手续； 

　　（2）没有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构其住院病人确需做大型医疗设备检查和治疗的，由专科医生开具申请单，经市社保机构核准后，再到配有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构诊治，其费用到市社保机构核准报销，费用摊入申请医院的住院平均费用；

　　（3）因急诊、电脑故障或职工社会保险证（劳动保障卡）失磁等原因，不能记帐的，由患者先交押金，然后在定点医疗机构补办记帐并退还押金。

　　十二、社会医疗保险费用结算办法

　　（一）结算种类

　　1、门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算；

　　2、门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算；

　　3、门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算；

　　4、生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按产妇人头费用标准结算；

　　5、一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元结算；

　　6、部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种或项目费用偿付标准结算；

　　7、长期住院的精神分裂症患者的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算。

　　（二）结算办法

　　无论采取哪一种费用结算方式，费用偿付标准均包含参保人在相应诊疗范围内所需的基本医疗费用和地方补充医疗费用。

　　市社保机构每月按核准总费用的95%划拨给定点医疗机构和定点零售药店。其余5%费用根据定点医疗机构和定点零售药店执行社会医疗保险政策情况及医疗服务质量考核结果决定支付比例。

　　（三）定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法

　　1、考核分值分配：医疗保险服务质量考核实行百分制，参保人的评分占30%，卫生行政部门的评分占30%，市社保机构的评分占40%；

　　2、服务质量与偿付挂钩规定：年终总评85分以上（含85分）的，将与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用全部偿付给定点医疗机构；年终总评70—85分（不含85分）的，将与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用80%偿付给定点医疗机构；年终总评60－70分（不含70分）的，将与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用60%偿付给定点医疗机构；年终总评低于60分的，扣除全部与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用。

　　十三、参保人就医管理办法

　　（一）市社保机构如何对参保人就医行为进行管理

　　社保机构通过日常管理、电脑监测和接受举报对参保人的就医行为进行监督管理。

　　（二）参保人有以下情形之一的，市社保机构可以进行调查核实：

　　1、月普通门诊就诊数累计15次以上；

　　2、连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上；

　　3、月普通门诊医疗费用累计6000元以上；

　　4、同一医疗保险年度内普通门诊医疗费用累计2万元以上；

　　5、个人帐户用完进入“自费段”和需使用基本医疗保险统筹基金及地方补充医疗保险基金；

　　6、经举报有违反《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》规定行为的。

　　（三）调查核实后，市社保机构将针对不同情形进行相应处理

　　1、未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记帐；

　　2、有违反社会医疗保险规定的，市社保机构按规定进行处理；

　　3、参保人有犯罪嫌疑的，市社保机构应当依法移送公安司法机关处理。

　　十四、深圳市城镇职工社会医疗保险违规行为举报奖励办法

　　（一）对举报人的要求

　　举报违反我市医疗保险政策法规行为的，举报人应提供具体的线索。举报人要求按规定给予奖励的，应当署名举报。

　　（二）对举报人奖励规定

　　1、举报经核实后，市社保机构对署名举报人予以奖励。奖励金额为查实违法、违规数额的20%，由市社保机构从基本医疗保险统筹基金中支付；

　　2、同一违规行为如先后有两个以上举报人的，奖励第一个举报人；

　　3、举报人自收到奖励通知书之日起6个月内未领取奖励金的，视为自动放弃奖励。