车祸后拒赔医保外医疗费 保险公司败诉

两车相撞致一人受伤，保险公司在理赔时竟对医保范围外的医疗费拒绝赔偿。近日，常州两级法院都依法判决驳回保险公司的狡辩。

2007年5月6日7时左右，宋某驾驶货车在常州武进一路段与丁某驾驶的二轮摩托车发生碰撞，导致丁某受伤。交警部门认定宋某担全责。 另据介绍，宋某将货车挂靠在常州一家园林绿化公司（以下简称园林公司）名下。2007年3月14日园林公司向常州某保险公司（以下简称保险公司）对货车进行了投保。

丁某后向武进法院起诉赔偿事宜，武进法院于2007年12月判决保险公司在交通强制险范围内给付丁某赔偿款58500元（包括精神损害抚慰金10000元），宋某给付丁某赔偿款68657.72元，园林公司对宋某赔偿义务承担连带责任，宋某负担诉讼费580元。

在付清赔偿款后，园林公司就带着材料到保险公司要求理赔，但遭到拒绝。园林公司无奈之下委托常州百胜保险索赔咨询有限公司帮助维权。常州钟楼法院于去年7月16日受理该案。

“保险条款中明确约定超出医保范围的医药费不予赔偿，因此申请法院对医疗费用的构成进行鉴定。”保险公司在法庭上为自己辩解。

“凡在医疗过程中，以保护病人之利益为目的所发生的必须费用，均应在保险公司理赔的范围之内。”常州钟楼法院据此于2008年11月依法判决被告保险公司限期给付原告园林公司理赔款69237元。保险公司不服一审判决，于去年11月向常州中级人民法院提起上诉；常州中级人民法院近日依法判决驳回上诉，维持原判决。

针对此案，常州百胜保险索赔咨询有限公司的董毓新认为，保险公司的拒赔理由实际是不成立的。

首先，医疗部门如何救治伤者，作为事故双方都没有能力进行干预，尤其是广大车主（被保险人），本着救人第一的想法，医院来催款赶紧付款就是了，根本不可能对医生指手划脚。但是等到事故依法解决之后，要保险公司赔偿了，保险公司却要重新审核了，这显然是不合理的。因为医疗费依法是必须赔偿的，而保险公司却只能赔偿医保内的，那么医保外的就只好自认倒霉了，这与保险的基本原则——损失补偿原则是相违背的。保险公司会说侵权纠纷与合同纠纷是两回事，这是混淆视听，因为保险条款规定被保险人依法承担的赔偿责任保险人予以赔偿，所以在这里侵权纠纷与合同纠纷基本上是一回事，因此很多法院把这一类的侵权纠纷与合同纠纷一并审理。

其次，保险条款是保险公司单方面制定的格式合同，依照合同法的相关规定，这种无理免除自己责任、加重对方责任、排除对方主要权利 的条款无效。再次，依照保险法的相关规定，保险免责条款至少应当作明确解释，事实上保险公司基本没有做这项工作。

来源：《现代快报》