就餐硌掉牙 不满理赔状告保险公司

就餐时咬到硬物硌掉了两颗牙齿,肖先生因对保险公司的理赔金额不满,遂向法院起诉要求赔偿5000余元。昨天,记者获悉,静安法院一审判决保险公司在已赔付2660元的基础上,还需再支付保险金1340元。

1998年4月,肖先生与保险公司签订合同,投保长寿和康乐保险两种险种,保费总计20万元。保险合同明确约定:“牙齿缺损9颗以下时,每缺损一颗的给付百分比为1%”。去年9月,肖先生在吃饭时不慎咬到一硬物,造成两颗牙齿折断,其中一颗牙齿完全缺失,另一颗牙齿缺损三分之一,肖先生为治疗花费了近4000元。肖先生提出理赔申请后,保险公司于同年11月支付理赔金2660元。肖先生对此表示不满,便向法院提起诉讼,要求保险公司支付全额赔偿意外伤害医疗费及伤残费两项保险金总计5000余元。

在法庭上,保险公司辩称,在肖先生的医药费中,有3828元属自费项目,故按照合同不应理赔。肖先生一颗牙齿完全缺损,另一颗牙缺损了三分之一,故按一颗牙齿2000元、另一颗牙齿660元的标准理赔。

法院认为,保险公司就其中一颗牙齿按三分之一赔付的行为不符合同的约定,因为条款约定“缺损”而非“缺失”为给付保险金的标准,只要缺损的程度致功能受损即应当按照1%的比例赔偿,遂作出了上述判决。

来源：《新闻晨报》 作者　姚克勤 杨蔚蔚