理赔攻略 | 被保险公司拒赔,你该怎么办?

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保险公司拒赔的纠纷有哪些?


一、服务性纠纷


说白了,就是服务不到位:

 

理赔人员不负责任,解决问题拖拖拉拉,老是联系不到人;


理赔材料要求不合理,一次不说完,让人跑来跑去;


案件定性清楚,理赔时效已过,理赔款却迟迟不到账;


……


这些问题好办,打保险公司客服热线,说清原委,一般都能解决;


解决不了的,直接拨打银保监会「保险消费者投诉维权热线」12378,很管用。

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二、技术性纠纷



技术性纠纷的核心矛盾是:该不该赔?该赔多少?

 

因为涉及到保险合同的方方面面,所以比较难解决。


 

1. 保险合同是否有效?

 

保险不能和监管规定冲突,比如监管规定,10-18岁未成年人,身故保额之和不能超过50万。

 

如果超了,超过部分就是无效的。


2.未履行如实告知义务

 

在投保过程中存在故意或者过失隐瞒病史医疗史或者高危工作职责等等,无论是隐瞒哪些影响理赔的因素,都会导致保险公司拒赔。故意和过失的区别就是一个不返还保费,一个返还保费。还有就是不要迷恋“两年不可抗辩因素”。


比如,意外险中的「意外」≠ 意料之外。


必须是外来的、突发的、非本意的、非疾病的事故,才算意外。


一个人不小心患了急性肠胃炎,却拿着意外险理赔,保险公司肯定是不赔的。


对保险条款理解不到位,还有很多发生在投保前的健康告知上。


3.理赔材料是否完整?


比如,被保人只有一张医疗发票,既没有病历,也没有检查报告,整个事件不清不楚,自然无法获赔。

 

当然,保险公司要求过多,肯定也不合理。


4.等待期内出险


重疾险,医疗险包括意外险都有一个等待期。重疾险的等待期一般为90天或者180天,医疗一般为30天。意外和意外医疗一般都是次日零时生效,等待期一般不足二十四小时,在等待期时间内出险,是不予理赔的。

 

5.不符合保险责任范围


购置意外险或者理财保险发生重疾或者疾病医疗这种,是不符合保险责任范围,这种也不予理赔。


6.符合范围不符合理赔标准


这个一般发生在重疾险的条款中,有部分重疾险的理赔条款需要满足一项或者几项才符合理赔标准,有的是达到某种程度。理赔参照保险合同条款。



面对纠纷如何解决?


 1.自己解决 

 

服务型问题,该投诉就投诉,一般很好办。

 

技术型问题比较复杂,建议按下面顺序处理:

 

1)如果理赔负责人态度积极,那就积极协商,以双方都能接受的方式解决矛盾;如果处理人态度恶劣,可以打保险公司官方客服电话投诉;

 

2)如果保险公司有违法违规,可以打「12378」向监管部门投诉;

 

3)如果对保险责任认定,损失赔偿等问题争执不下,可以向法院起诉;

 

 

 2.专业人士解决 

 

找专业的律师来解决此类问题。


我们先来看个案例


最近,一位投保人接到了保险公司拒赔的通知。经过朋友的朋友介绍找到我,电话一接通,就急切地问我——我买的这份保险,重疾理赔被保险公司拒赔了,怎么办?


很理解她急切的心情,但事情的经过需要详细了解后,才能给出合理的建议。


她是脑动脉瘤破裂伴蛛网膜下出血,全麻下接受了“全脑血管造影术+颅内多发动脉瘤支架辅助栓塞术”。出院后,申请理赔,保险公司以“不符合”重疾理赔标准为由拒赔,并且建议她按照轻症理赔。


我们分析一下这个案例:

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图一


1, 从保险公司的角度


合同中确实有写明“动脉栓塞手 术”不在保障范围内(见图一),所以据此以“不符合”重疾理赔标准拒赔,也在预料之中。


2, 从医生的角度


介入栓塞手术具有创伤小、疗效好、并 发症少、恢 复快等优点,是当前脑动脉瘤治 疗时首 选的治 疗方式。除非情况JI为严重,才会选择开颅SHOU SHU夹闭术。


3, 从委托人的角度


一是入院时人已昏迷,无自主选择权,二是即使有自主选择权,谁会为了理赔一份重疾保险,选择风险更大的开颅手术呢?


根据健康管理办法的第 二十三条中有“不得已诊断标准与保险合同中约定不符为理由拒绝给付保险金“的相关规定,保险公司以“不符合”重疾理赔标准为由的拒赔,不完全合理。


给她的建议如下:


1, 自行与保险公司沟通,争取按照重疾理赔的机会。


2, 联系专业的律师,协助她争取重疾理赔金。


3, 也可以接受保险公司的建议,按照轻症理赔。但该合同没有“轻症豁免保费”的责任约定,即使轻症理赔成功,她也需要继续缴纳剩余保费。



小结:


说在最后,


很多朋友都担心买保险“这也不赔,那也不赔”,


但实际上,理赔标准只有一条:“符合条款,即可理赔”,


而且在法律和司法实践中,《健康保险管理办法》也着实保护了处在弱势地位的消费者。


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